攻坚“癌中之王” 转化治疗下的救治突围

【临床实录】

前年6月，老杨退休前最后一次参加单位体检，发现血糖较高。当地医院初步诊断为2型糖尿病，进行降糖治疗。8月复查发现转氨酶高达1000U/L多，辗转多项检查后发现胰头占位，侵犯肠系膜上静脉，且肝脏已经转移。确诊为晚期胰腺癌。

这类合并血管侵犯、肝转移的晚期胰腺癌患者，大多无法直接手术。经过五个多月的规范化疗，老杨的病灶顺利实现降期转化：胰头占位明显缩小，原本受侵的肠系膜上静脉实现再通，3个寡转移的肝脏转移灶在影像上已经没有明显活性，血液肿瘤标志物从最高的1000U/mL降至正常个位数。

手术后，老杨的恢复情况非常好，没有出现胰漏、胆漏、胃瘫等并发症，术后第三天进食，术后第五天拔除所有腹腔引流管，术后第七天拆线出院。术后病理显示，老杨的胰腺肿瘤已经完全坏死，达到了病理层面的完全清除。

隐匿高发、早期难觅，发病人数逐年攀升

国家癌症中心发布的最新数据显示，2025年我国胰腺癌预计新发病例约13.4万例，死亡人数约11.8万例。其发病率正以每年2.3%的速度上升。全球胰腺癌5年生存率不足10%，晚期患者生存期往往仅数月。

“我们的饮食习惯和工作生活节奏，是主要诱因。放到二十年前，胰腺癌病例十分少见。” 北京清华长庚医院胰腺外科负责人王学栋表示。长期饮酒吸烟、饮食习惯不良、糖尿病、查体发现的胰腺囊实性病变、肥胖以及反复发作的胰腺炎等，都是胰腺癌明确的高危因素——与当下高油脂和高糖饮食结构、生活节奏变化高度关联。

发病率逐年走高，但胰腺癌的早期发现却极为隐匿。日常普通体检做B超，很难看清胰腺病灶。胰腺深藏腹腔最深处，前方被胃、肠道、网膜层层遮挡，即便开腹探查也无法直接看到。所以历史上医生们最后才发现躲在后方的这团软软的东西是个独立的器官，而且有内分泌功能调节血糖，还能分泌胰液帮助消化。

胰腺癌早期病灶较小时，没有任何不适症状，只有长大到一定程度，压迫周围胆管、肠道，侵犯周围神经了才开始出现症状。如果出现‘没减肥却瘦了、没吃糖却血糖高了、没胃病却胃胀了、没有肝病却突然黄了’的情况，一定要及时筛查胰腺病变。”王学栋说。

晚期≠终末期，治疗理念迭代升级

在胰腺癌诊疗中，不少患者存在认知偏差，易将晚期与终末期混为一谈，进而直接放弃治疗。

“晚期不等于终末期。”王学栋明确纠正，“终末期是指肿瘤广泛转移、营养极差、恶病质等情况，预计生存时间小于3个月，以对症治疗和临终关怀为主。但是晚期的概念比较宽泛，理论上不能手术切除都算晚期。”

胰腺癌手术复杂，技术要求极高，临床适配门槛严苛。除极早期还处于局部病灶状态之外，中晚期胰腺癌大多已属于全身性疾病，真正在确诊时符合直接手术条件的患者，仅占两成左右。

“现在外科学对于胰腺癌的治疗观点已经从技术上能不能切，转变为手术该不该切、什么时候切对病人最获益这个角度。”王学栋表示，“目前有多种手段可让晚期胰腺癌患者带瘤生存1-2年，甚至更久，且生活质量不受明显影响。不必一听到‘晚期’就放弃。”

当前，胰腺癌治疗遵循明确的诊疗规范，需开展多学科MDT评估，包括放射科、胰腺外科、肿瘤科、病理科、消化内科等，从解剖学、生物学行为和全身状态三个维度，综合判断胰腺癌的可切除性。

“对于部分患者，肿瘤体积不大，没有侵犯动静脉血管，肿瘤标志物不高，可以直接进行手术切除；对于那些跟血管关系密切甚至侵犯、肿瘤标志物爆表的肿瘤就需要先做降期治疗，把肿瘤“打小”了之后再做手术切；对于那些已经存在远处转移的病人，更需要先做全身降期治疗，有一部分人也能获得手术切除机会。肝转移绝对不能手术这个观点已经过时了，事实上部分经过转化治疗和严格筛选的晚期胰腺癌患者，术后生存期有些比早期胰腺癌还要长，这一点要格外提醒大家。”王学栋强调。

聚焦临床攻坚，拓宽救治边界

在清华长庚医院，王学栋所主持的胰腺外科正聚焦那80%初始无法直接手术的胰腺癌患者，全力探索转化治疗新路径，尽力为这类人群拉长生存期、拓宽生存希望。

科室去年临床数据显示，40多位侵犯动脉或静脉的局部进展期胰腺癌，也就是所谓的晚期胰腺癌，经过转化治疗，有20例成功完成了根治性手术，转化手术率近50%。

“这在全世界都是一个很高的比例。目前经转化治疗后手术的患者，还在密切随访复查中，尚未出现手术后肿瘤复发或进展。”王学栋介绍，“今年接受转化治疗的患者更多了，手术转化病例还会继续增加。”

这些曾被预估生存期仅3至6个月的患者，术后已大部分实现无瘤生存一年以上。“不能直接切不等于不能治，更不等于死刑。”王学栋说，“虽然业内常说胰腺癌只有一次最佳的治疗机会，但是我们还是希望通过转化治疗，为那些错失最佳治疗机会的胰腺癌患者，再争取一次机会。”

目前国际医学界已将这类患者单列亚组进行专项研究，这类晚期患者仍具备可观预后空间。“通过转化治疗获得手术机会的患者，无论生存期还是生活质量，都远优于保守观察治疗。胰腺癌救治本就是一场持久战，治疗周期长，过程中需随时调整方案、对症处理不良反应。”王学栋补充道，“随着新型药物持续研发、基础研究不断突破，即便被称作‘癌中之王’，胰腺癌整体治疗疗效也在持续提升。（光明日报全媒体记者 卢璐 通讯员岳小萌 张佳慧）